Saya, ibu bapa/penjaga sah kepada peserta di atas, mengaku dan bersetuju seperti berikut:

1. Saya memahami bahawa berkhatan (sirkumsisi) ialah prosedur pembedahan kecil untuk membuang kulup, dijalankan dengan bius setempat oleh pengamal perubatan bertauliah menggunakan kaedah laser/diatermi.
2. Saya telah dimaklumkan tentang manfaat berkhatan, iaitu memenuhi tuntutan agama, memudahkan penjagaan kebersihan dan mengurangkan risiko jangkitan tertentu pada kulup/kepala zakar dan saluran kencing.
3. Saya telah dimaklumkan tentang risiko dan komplikasi, termasuk kesakitan, pendarahan, bengkak dan lebam, jangkitan luka, penyembuhan lambat, reaksi alahan terhadap ubat/bius, kulit terlalu banyak atau terlalu sedikit dibuang, parut atau perlekatan, dan komplikasi jarang tetapi serius seperti kecederaan kepala zakar (“head cut”) serta kecederaan saluran kencing.
4. Saya faham bahawa komplikasi boleh berlaku walaupun prosedur dilakukan oleh pengamal berpengalaman mengikut piawaian, dan jika berlaku, pasukan perubatan akan memberi rawatan awal dan merujuk ke hospital jika perlu.
5. Saya mengesahkan bahawa maklumat kesihatan anak saya dalam borang saringan adalah benar dan lengkap, dan saya akan memaklumkan jika ada perubahan sebelum prosedur.
6. Saya akan mematuhi arahan penjagaan selepas berkhatan dan menghubungi klinik/hospital jika terdapat tanda amaran.
7. Saya telah diberi peluang bertanya, soalan saya telah dijawab, dan saya berpuas hati dengan penerangan yang diberi. Anak saya juga telah diterangkan mengikut kefahamannya.
8. Saya membenarkan We-Care Clinic dan penganjur menggunakan maklumat peribadi anak saya bagi tujuan program, rekod perubatan dan insurans, secara sulit selaras dengan Akta Perlindungan Data Peribadi 2010.
9. Saya membenarkan gambar/video anak saya diambil untuk tujuan dokumentasi program.
10. Saya dengan sukarela memberi kebenaran kepada doktor dan pasukan We-Care Clinic untuk menjalankan prosedur berkhatan ke atas anak saya.